quarta-feira, 13 de novembro de 2013

ALTERAÇÃO DA SENSIBILIDADE CUTÂNEA EM MULHERES NO PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO DE CÂNCER DE MAMA.


ALTERAÇÃO DA SENSIBILIDADE CUTÂNEA EM MULHERES NO PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO DE CÂNCER DE MAMA.

 Moisés Alves Pimentel 1, Luciana Aparecida Mesquita  2, João Augusto Amaral 3

  RESUMO

O objetivo desse estudo é relatar através de uma revisão bibliográfica a alteração da sensibilidade em mulheres no pós-operatório imediato de câncer de mama. Com o aumento da incidência do câncer de mama e a evolução das técnicas cirúrgicas surgiu a necessidade de minimizar as complicações do pós-operatório podendo citar, parestesias, alterações da sensibilidade e neuralgia do intercostobraquial (ICB), lesões de outros nervos. Estudos revelam que a conservação do nervo ICB é de suma importância na preservação da sensibilidade no pós-operatório, reduzindo o incomodo da alteração da sensibilidade em pacientes pós cirúrgico de mama, sem prolongar significativamente o tempo da cirurgia. Outras complicações podem surgir durante a cirurgia à fisioterapia pode intervir, desempenhando um papel importante na prevenção de sequelas, pois ao reabilitar, estará recuperando não apenas suas incapacidades, reduzindo as suas debilidades motoras e sensitivas, mas levando-os à sua integralidade e sua reintegração social.

Palavras chaves: Câncer de mama, alteração da sensibilidade, nervo intercostobraquial, e fisioterapia. 


1 Graduando do Curso de Fisioterapia da Universidade salgado de Oliveira – Campus Belo Horizonte (UNIVERSO-BH) – Contato: msese@hotmail.com 2 Orientadora: professora Titular da Disciplina de Ginecologia e Obstetrícia do Curso de Fisioterapia da UNIVERSO – Fisioterapeuta especialista em Saúde da Mulher e Mestranda em Saúde da Mulher – UFMG. 3 Co-orientador: Médico Especialista em Mastologia e Chefe da Clínica de Mastologia de Santa Casa de Belo Horizonte.


  1 INTRODUÇÃO

O câncer de mama é o primeiro em incidência entre as mulheres em termos mundiais, que apresentam chance em torno de 12,5% de desenvolvê-lo ao longo da vida e o segundo quanto à mortalidade 1-5, perdendo apenas para o câncer de pulmão. 

O câncer de mama é um importante problema de saúde pública no Brasil, representando a segunda causa de morte entre as mulheres, sendo mais comum do que o câncer de colo de útero. O grupo populacional mais atingido, principalmente nas classes de poder aquisitivo mais baixo 6-10 torna este temo de grande relevância. 

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), nas décadas de 60 e 70 registrou-se um aumento de 10 vezes nas taxas de incidência. Na população brasileira, a maioria dos diagnósticos de câncer de mama é realizada em estágios tumorais mais avançados, onde se faz necessário instituir tratamentos mais radicais com aumento significativo da morbidade e piora na qualidade de vida 8,9,11

O diagnóstico precoce do câncer de mama diminui o índice de mortalidade, facilita seu tratamento e diminuiu suas morbidade e possibilita cirurgias mais conservadoras e mais estéticas 12.





As opções de terapêuticas envolvem a quimioterapia, radioterapia, cirurgia e hormonioterapia. Todas elas, isoladas ou em combinação, podem apresentar complicações que afetam a qualidade de vida dessas mulheres 8,13-15

Pacientes submetidas a uma mastectomia podem sofrer lesões nervosas durante o ato operatório. Síndromes 16 dolorosas pós-mastectomia são complicações decorrentes da cirurgia as quais podem ser precoces e tardias. Dentre as complicações tardias, citam-se o linfedema, dor crônica, parestesias, alterações da sensibilidade e neuralgia do intercostobraquial (ICB), caracterizada por dor no braço homolateral à cirurgia 17-19 nervo torácico longo 13,20, neurônios, lesões de outros nervos, sensação da mama fantasma 21,22 .

A lesão do nervo sensitivo ICB é responsável por queixa freqüente e duradoura referida pelas pacientes: a alteração da sensibilidade dolorosa na região medial e póstero-superior do braço homolateral e axila que se apresenta na maioria dos casos como anestesia ou hipoestesia, podendo ocorrer hiperestesia em alguns casos, e ausência desta sintomatologia quando o nervo intercostobraquial é preservado durante a dis­secção axilar 17.

Lesões do plexo braquial não são muito freqüentes, mas podem ocorrer, durante o ato operatório por estiramento. Uma lesão do nervo peitoral lateral e medial pode ocorrer, durante o esvaziamento axilar, levando à atrofia do músculo peitoral maior quando preservado 22,23 . O fisioterapeuta pode intervir, desempenhando um papel importante na prevenção de sequelas, pois ao reabilitar, estará recuperando não apenas suas incapacidades, reduzindo as suas debilidades motoras e sensitivas, mas levando-os à sua integralidade e sua reintegração social 24-27

O objetivo desse estudo é relatar através de uma revisão bibliográfica nacional e internacional a alteração da sensibilidade em mulheres no pós-operatório imediato de câncer de mama. Identificar a provável causa da alteração da sensibilidade e a atuação do fisioterapeuta dentro da equipe multidisciplinar no cuidado da paciente pós-operatório de câncer de mama. 

 2 METODOLOGIA 

Este estudo trata-se de revisão bibliográfica, onde foram utilizados livros, artigos, em bases de dados de pesquisa Medline, Pubmed, Scielo e INCA. Foram selecionados materiais científicos onde foram considerados conceitos de oncologia, recursos fisioterapêuticos e aspectos de sensibilidade pós cirurgia de câncer de mama. As palavras chaves de busca: Câncer de mama, alteração da sensibilidade, nervo intercostobraquial, e fisioterapia. No período de 1997 a 2008. 

Os critérios de inclusão desta revisão bibliográfica incluíram os temas abordados nos artigos que envolvessem análise da alteração da sensibilidade pós cirúrgico de câncer de mama e tratamento fisioterapêutico aplicados a esta condição envolvendo estudos de revisão e estudos clínicos e experimentais.

 3 RESULTADOS 

Realizou uma busca em banco de dados, encontrando 1819 artigos com o auxílio das palavras chaves. Após realizar a triagem, devido ao acesso restrito e o tema não condizer com o assunto pesquisado os mesmos foram excluídos da pesquisa, reduzindo para 303 artigos após utilização criteriosa das palavras chaves, sendo que após revisar os títulos e ler os resumos pode constatar que somente 27 artigos tratavam-se do tema especifico ao assunto pesquisado. 


4 DISCUSSÃO 

Nos últimos 20 anos, as técnicas de tratamento do câncer de mama sofreram significativas mudanças, as cirurgias são menos radicais e a terapêutica complementar - radioterapia, quimioterapia e hormonioterapia – procuram estabelecer uma relação adequada e equilibrada entre dosagem e efeitos secundários, assim como dosagem e eficácia de tratamento 1

De acordo com FERREIRA, PCA et al (2005) devido à complexidade da intervenção cirúrgica, muitas complicações podem surgir imediatamente após a cirurgia 22. O aumento do fluido intersticial pode levar a uma possível perda de sensibilidade regional, devido à compressão dos nervos periféricos. Sendo assim, avaliar o sistema sensorial de forma quantitativa pode ser útil para estabelecer o processo inicial de uma lesão sensitiva.

O teste com os monofilamentos tem sido descrito como um dos mais objetivos testes para avaliar sensibilidade e é o teste mais acurado para detectar uma compressão nervosa no seu início 2.




 Um nervo freqüentemente seccionado durante a linfadenectomia é o nervo ICB, mas que também deve ser considerado passível de ser preservado durante o ato cirúrgico. É um nervo sensitivo e por isso não traz conseqüências motoras, mas quando lesado pode trazer graus variados e até persistentes de alterações da sensibilidade dolorosa na região medial e póstero-superior do braço e axila e que se apresenta na maioria dos casos como anestesia ou hipoestesia, podendo ocorrer manifestações de hiperestesia como dor, latejamento ou queimação 19.




Estudos relatam que a preservação do nervo ICB reduz o incomodo da alteração da sensibilidade em paciente pós cirúrgico de mama. Grandes alterações de sensibilidade são uma das contra-indicações para o enfaixamento 1

PIMENTEL (2007) & TORRESAN (2002) justificam que a lesão do nervo ICB tem sido associada à dor e parestesia no braço homolateral ao da cirurgia, e ausência desta sintomatologia quando o nervo intercostobraquial é preservado durante a dissecção axilar 17,19.

Estes mesmos autores acreditam que a maioria dos cirurgiões secciona o nervo ICB durante a dissecção axilar acreditando em dificuldades técnicas para preservá-lo e desconhecendo os benefícios desta preservação para a paciente. Concordamos que o cirurgião intencionado em preservar o nervo ICB consegue realizá-lo na maioria das pacientes 17,19.

Segundo PIMENTEL et al (2007), a proposta de preservação do nervo ICB durante a dissecção axilar é recente, com trabalhos científicos iniciados na década de 80. Alia-se a uma visão cirúrgica mais conservadora e à preocupação com melhor qualidade de vida destas pacientes 17. A maioria dos autores concorda com os benefícios decorrentes da preservação do nervo ICB na melhoria da qualidade de vida das pacientes trata­das para câncer de mama, quando se fizer necessária a dissecção axilar 17.

A preservação do nervo ICB não prolonga significativamente o tempo da cirurgia, não altera a sobrevida das pacientes ou o controle loco-re­gional do câncer 17. Portanto, de modo geral, existem evidências de que as pacientes submetidas à linfadenectomia axilar com preservação do nervo ICB apresentam menos alterações de sensibilidade dolorosa no braço e axila, sem comprometimento da dissecção axilar completa, não acarretando, deste modo, prejuízo na abordagem oncológica da axila 19. 

Recursos fisioterápicos podem ser utilizados devido às outras complicações que podem surgir imediatamente após à cirurgia. Dessensibilização, Tens, corrente interferencial, crioterapia, mobilização escapular, relaxamento cervical, alongamento de membros superiores, tronco, massoterapia, mobilização neural, podem reduzir o desconforto e a dor da paciente pos cirúrgico de câncer de mama 16,26,28.

NOGUEIRA, et al (2005), relatam que as síndromes dolorosas pós-mastectomia são complicações decorrentes da cirurgia, e incluem neuralgia do ICB, neuromas, lesões de outros nervos e sensação da mama fantasma 21. Lesões do plexo braquial, embora não como muita freqüência, pode ocorrer, durante o ato operatório por estiramento 22,23. 

Conforme BERGMANN A, et al (2006), se houver presença de parestesia em região inervada pelo ICB, a dessensibilização com diferentes texturas pode ser realizada 26. a sensação da mama fantasma pode ser relatada por mulheres que foram submetidas à mastectomia, ICB e complicações radioterápicas (plexopatia), faz uso dos recursos do tens, crioterapia, dessensibilização, exercícios passivo, ativos-assistidos e ativos da cintura escapular, devido a lesão do plexo braquial 21,29

Outros recursos podem ser empregados como a mobilização neural, massagem, tração, alongamento cervical e exercícios de propriocepção1

PIMENTEL (2007) &; TORRESAN (2002) confirmam que, a preservação do ICB, nas pacientes em que a linfadenectomia axilar se faz necessária, diminui a morbidade e pode trazer melhor qualidade de vida a estas pacientes, pois elas tiveram menor sintomatologia dolorosa no pós-operatório e maior preservação da integridade da sensibilidade cutânea na porção súpero-medial do braço no dermátomo correspondente 17,19.

Os autores concordam que a preservação do nervo ICB é uma técnica factível, com um impacto positivo nas alterações de sensibilidade dolorosa do braço após a linfadenectomia axilar, sem alterar o tempo cirúrgico e o número de linfonodos dissecados 17,19


5 CONCLUSÃO 

Este levantamento bibliográfico pode confirmar o benéfico da preservação do nervo ICB, nas pacientes em que a linfadenectomia axilar se faz necessárias, diminui a morbidade e pode trazer melhor qualidade de vida a estas pacientes, resultando em menor sintomatologia dolorosa no pós-operatório e maior preservação da integridade na sensibilidade cutânea. 

Novos estudos devem ser feitos a fim de identificar o nível de compressão que um linfedema pode exercer sobre um nervo periférico e se este se encontra num limiar para provocar uma disfunção da sensibilidade.


6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 

 1 - CAMARGO, C, MÁRCIA; & MARX G. ANGELA. Reabilitação física no Câncer de Mama, São Paulo: Roca, 2000, p. 173.

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 3 – FERRO, ADM et al. Os efeitos do tratamento fisioterapêutico na biomecânica morfofuncional no pós-operatório do câncer de mama. Pós-graduação Latu-Sensu em Fisiologia do exercício e Avaliação-Morfofuncional Universidade Gama filho. Revista saúde em movimento; 1-12 .2003. Disponível em: http://www.saudeemmovimento.com.br/revista/artigos/vida_e_saude/v2n2a2.pdf. Acesso em: 10/03/2008.

 4 - GONÇALVES, ANDRÉA DE VASCONCELOS. Preservação do nervo peitoral medial na mastectomia à patey por carcinoma de mama: impacto na reabilitação do membro superior. Unicamp G586p Campinas, SP : [s.n.], 2003. Disponível em: http://libdigi.unicamp.br/document/?code=vtls000314839. Acesso em: 07/03/2008. 

 5 – DUARTE P.T; ANDRADE DE A.N. Enfrentando a mastectomia: análise dos relatos de mulheres mastectomizadas sobre questões ligadas à sexualidade. Estudos de Psicologia , 8(1), 155-163.2003. Disponível em: www.scielo.br/pdf/ epsic/ v8n1/17245. pdf. Acesso em: 07/03/2008. 

 6 - BONH, M. The Norwegian Physiotherapist Association Standard of Physiotherapy on management of female breast cancer. Physioterapy. Vol.83, n°6. pg.301-304.1997. Disponível em: www.wgate.com.br/conteudo/medicinaes aude /fisioterapia /cancer/mama_camila.htm. Acesso em: 10/03/2008.

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 8 - ABREU, E. KOIFMAN,S. Fatores prognósticos no Câncer da mama feminina. Rev. Brasileira de Cancerologia, vol 48; 113-131.2002. Disponível em: www.cancer. org / downloads/STT/CAFF2003BrFPWSecured.pdf. Acesso em 19/09/07.

 9 - BERGMANN, A. et al. Diagnóstico do linfedema: análise dos métodos empregados na avaliação do membro superior após linfadenectomia axilar para tratamento do câncer de mama. Revista Brasileira de Cancerologia ; 50 (4): 311-320. 2004. Disponível em: http://www.inca.gov.br/rbc/n_50/v04/pdf/artigo4.pdf. Acesso em: 10/03/2008.

 10 - BEVILACQUA, F. et al. Fisiopatologia clínica. 5ed. Rio de janeiro: Atheneu, 1998. 

 11 - PICARÓ, P. PERLOIRO, F. A evidência da intervenção precoce da fisioterapia em mulheres mastectomizadas. EssFisioline, vol1, n°2, março/2005. Disponível em: www.ess.ips.pt/EssFisiOnline/vol1n2/Intervencao_Precoce.pdf. Acesso em: 07/03/2008. 

 12 - PAULINELLI, R.R. et al. Ultra sonografia o diagnóstico do câncer da mama: realidade atual e possibilidades para o futuro. Revista Brasileira de Mastologia. Vol.13, n°4, 2003. Disponível em: http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/ visualiza cv .jsp ?id=K4767439J2. Acesso em: 10/03/2008. 

 13 – BARBOSA, RCM et al. Mulher mastectomizada: desempenho de papéis e redes sociais de apoio. Acta Paul. Enf. V.17 n.1 jan / mar. 2004. Disponível em: www.unifesp.br/denf/acta/2004/17_1/sum.htm. Acesso em: 07/03/2008.

 14 - A RIEBER, MD et al. MRI og breast cancer: influence of chemotherapy on sensitivity. The British Journal of Tadiology, 70, 452 – 458.1997. Disponível em: http://cat.inist.fr/?aModele=afficheN&cpsidt=2671194. Acesso em: 07/03/2008. 

15 – BERGMANN A et al. Prevalência de patologias de ombro no pré-operatório de câncer de mama: importância para a prevenção de complicações. Fisioterapia Brasil – volume 8 – nr. 4 julho / ago. 2007. Disponível em: www.atlanticaeditora.com.br/revistas/fisioterapia/detalhe.asp?cdc=736. Acesso em: 10/03/2008.

 16 – SAMPAIO, lr, Moura CV, Resende MA. Recursos fisioterapêuticos no controle da dor oncológica: revisão da literatura. Revista Brasileira de ancerologia: 51(4): 339 – 346.2005. Disponível em: www.inca.gov.br/rbc/n 53/v01 /pdf /revisao3.pdf. Acesso em: 07/03/2008. 

 17 - PIMENTEL, MD, SANTOS, LC, GOBBI, H. Avaliação clínica da dor e sensibilidade cutânea de pacientes submetidas à dissecção axilar com preservação do nervo intercostobraquial para tratamento cirúrgico do câncer de mama. Rev Bras. Ginecol. Obstet., June, vol.29, no.6, p.291-296.2007. Disponível em: www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-72032002000800011&lng=en&nrm=iso&tlng=en. Acesso em: 18/03/2008. 

 18 – BATISTON AP, SANTIAGO SM. Fisioterapia e complicações físico funcionais após tratamento cirúrgico do câncer de mama. Fisioterapia E Pesquisa; 12 (3): 30-5.2005. Disponível em: www.crefito3.com.br/revista/usp/05_ 09_ 12/pdf/31_complicacoes.pdf. Acesso em: 07/03/2008. 

 19 - TORRESAN, R.Z. et al. Preservação do Nervo Intercostobraquial na Linfadenectomia Axilar por Carcinoma de Mama. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., May , vol.24, no.4, p.221-226.2002. Disponível em: www.scielo.br/scielo.php?pid= S0100- 72032002000400002&script=sci_pdf. Acesso em: 07/03/2008. 

 20 - OLIVEIRA ACG, LIMA VR, FERREIRA MFB. Tratamento fisioterapêutico do linfedema pós-vulvectomia radical com linfadenectomia inguinal bilateral. Revista FisioBrasil, jul/ago , n.72,p.29-35. 2005. 

 21 – NOGUEIRA EA, BERGMANN A, RIBEIRO MJP. Abordagem fisioterapêutica na mama fantasma em mulheres submetidas à cirurgia de mastectomia. Revista FisioBrasil, jul/ago , n.72, p. 43-48. 2005. 

 22 – FERREIRA, PCA et al. Educação e Assistência Fisioterapêutica às Pacientes Pós-cirurgia do Câncer de Mama. SIEXBRASIL: 17877. Anais do 8º Encontro de Extensão da UFMG Belo Horizonte out 2005. Disponível em: www.ufmg.br/proex/ arquivo/8encontro/saude_21.pdf. Acesso em: 07/03/2008. 

 23 – VIANA FV, BERGMANN A, RIBEIRO, MJP. Abordagem fisioterapêutica nas síndromes dolorosas do ombro em pacientes submetidas ao tratamento cirúrgico e radioterápico do câncer de mama. Revista FisioBrasil, jul/ago, n.72 p.36-41. 2005. 

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 25 - MARCELINO, R.D. Atuação da fisioterapia em uma paciente submetida á tumorectomia. Revista Fisioterapia Brasil, vol 4, 227-229, maio-jun, 2003. Disponível em: www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/ fisioterapia /câncer /mama_camila.htm. Acesso em: 07/03/2008. 

 26 – BERGMANN A, et al. Fisioterapia em mastologia oncológica: rotinas do Hospital do Câncer III / INCA. Revista Brasileira de Cancerologia; 52(1): 97-109.2006. Disponível em: www.inca.gov.br/rbc/n_52/v01/pdf/c. Acesso em: 07/03/2008. 

 27 - SILVA, MPP et al. Movimento do Ombro após cirurgia por carcinoma Invasor da mama: Estudo Randomizado prospectivo controlado de exercícios livres versus limitados a 90º no Pós-operatório. RBGO – v.26 (2) 125-130, 2004. Disponível em: www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-7203200 40 00 200007. Acesso em: 07/03/2008. 

 28 - MARCUCCI, F.C.I. O papel da fisioterapia nos cuidados paliativos a pacientes com câncer. Revista Brasileira de Cancerologia; 51(1): 67-77, 2005. 

 29 - CARMO, J. M. de M.; MURILLO, J. E. V.; COSTA, J. R. B. Lesões do plexo braquial:analise do tratamento cirúrgico de 50 casos. Revista Brasileira de Ortopedia.v. 31, n. 4,abril, 1996. p. 10. Disponível em: www.rbo.org.br/pdf/ 1996_ abr27.pdf . Acesso em: 19/04/2008. 

 30 – KISNER, C; COLBY, LA. Exercícios Terapêuticos: Fundamentos e técnicas. 4 ed. São Paulo, Manole, 2005, p. 625,629-632, 718-732.

 31 - SILVA, RBX; SALGADO, ASI. Fisioterapia Manual na Síndrome Dolorosa Miofascial (SDM). Terapia Manual, Londrina, V. 2, n. 2, p. 74 - 77, out. / dez. 2003. Disponível em: http://www.fisioterapiasalgado.com.br/ARTIGOS/tm6_sdm.pdf. Acesso em: 19/04/2008.
 
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