Reabilitação físico-funcional nas lesões do plexo braquial

Introdução

As lesões do plexo braquial têm graves repercussões no contexto familiar, profissional e qualidade de vida dos indivíduos acometidos, prejudicandoos consequentemente na realização de habilidades funcionais. Em vista disso, todos os esforços da reabilitação física são dirigidos para torná-los o mais independente possível. Após a lesão total da fibra nervosa, ocorre uma degeneração que acontece a partir do Nódulo de Ranvier distal do coto proximal da fibra (Degeneração Walleriana).

A reabilitação sensório-motora é consenso entre os autores engajados em pesquisas que objetivam a recuperação funcional dessa população. A fisioterapia tem como metas manter a amplitude de movimento articular, retardar a atrofia muscular por desuso e reeducar os grupamentos musculares.

Anatomia
O plexo braquial é formado pela união dos ramos anteriores de C5 a T1, emergindo entre os músculos escaleno anterior e médio. Em muitos casos recebe a contribuição de C4, quando é chamado de pré-fixado. Nos casos em que esta contriuição é de T2, chamamos de pós-fixado. Os ramos posteriores das raízes não fazem parte do plexo braquial e inervam a musculatura do pescoço.

A complexa formação do plexo braquial inicia-se com o tronco superior, que resulta da união das raízes de C5 e C6. O tronco médio corresponde a raíz de C7, e o tronco inferior se origina das raízes de C8 e T1. Cada tronco se subdivide em uma porção anterior e posterior.

A divisão anterior do tronco superior e do médio forma o fascículo lateral, a divisão posterior dos três troncos origina o fascículo posterior e a divisão anterior do fascículo inferior continua como fascículo medial. Os fascículos estão localizados na região infraclavicular profundamente ao músculo peitoral menor, e recebem estas denominações por sua relação anatômica com a artéria axilar.

Outra relação importante com o plexo braquial é o gânglio simpático que se encontra logo abaixo da raíz T1, que é chamado gânglio cervicotorácico ou estrelado, e mantém comunicações com T1. Lesões desta região acarretam a diminuição do sistema simpático, levando ao predomínio do parassimpático, resultando em ptose palpebral, enoftalmia e miose. Este conjunto de sinais é denominado Claude-Bernard-Horner.

O nervo frênico não faz parte do plexo braquial, é formado por ramos de C4 e algumas vezes também recebe fibras de C5, situa-se medialmente ao plexo, sobre o músculo escaleno anterior, e sua identificação é importante no ato cirúrgico.

Os primeiros nervos originados do plexo braquial, logo após o forame vertebral, são o nervo dorsal escapular, ramo de C5 que inerva o músculo elevador da escápula, rombóides maior e menor; o nervo torácico longo, formado por ramos de C5, C6 e C7, inerva o músculo serrátil anterior.


O nervo supra-escapular originam o nervo peitoral lateral, o nervo musculocutâneo e a raiz lateral do nervo mediano. No fascículo medial originam-se os nervos peitoral medial, cutâneo medial do braço, cutâneo medial do antebraço, raíz medial do nervo mediano e nervo ulnar. Do fascículo posterior tem origem os nervos subscapular, toracodorsal, axilar e radial.



Etiopatogenia

As desordens do plexo braquial são classificadas em lesões traumáticas e não traumáticas. As traumáticas representam aproximadamente 50% de todas as desordens dos plexos e podem ser provocadas por compressão, estiramento ou ruptura das raízes. As lesões do plexo braquial podem ocorrer em qualquer local, desde a origem das raízes até os nervos periféricos, sendo classificadas em relação à localização em pré e pós-ganglionares, na tentativa de separar as lesões intradurais, provocadas por “arrancamento”, das extradurais. As lesões pré ganglionares ocorrem entre o espaço epidural e forame intervertebral, e as pós-ganglionares se estendem do forame intervertebral até a axila

Classificação das Lesões do Plexo Braquial
As lesões do plexo braquial podem ser divididas em superior, inferior e completa. Na lesão superior ocorre uma tração dos troncos superiores C5 e C6, geralmente por uma força de tração afastando a cabeça do ombro.

Já na lesão inferior, ocorre uma tração nos troncos C8 e T1, devido a uma força de estiramento do braço em abdução.

E na lesão completa afeta todos os troncos do plexo braquial (C5 a T1), sedo ocasionado por lesões traumáticas e obstétricas durante o parto.

TACHDJIAN (1995) classifica a paralisia braquial obstétrica de acordo com a gravidade da lesão e dos componentes do plexo que são danificados:

• Alta, proximal ou tipo Erb-Duchenne: É a mais comum, identificada em 75% dos casos, ocorre lesão ao nível de C5, C6 e C7.
• Baixa, distal ou tipo Klumpke: Tipo mais raro, com a incidência de 1%. Ocorre lesão ao nível das raízes C8 e T1. Pode estar associada à síndrome de Claude-Bernard-Horner.
• Total, Completa ou tipo Seeligmüller: Ocorre lesão em C5, C6, C7, C8 e T1. É identificada em 24% dos casos. Pode estar associada à Síndrome de Claude-Bernard-Horner.
Classificação Funcional das Lesões do Plexo Braquial
O sistema nervoso periférico é constituído pelos nervos espinhais, os quais podem sofrer lesão traumática. Os nervos do sistema periférico podem ser do tipo sensitivo, motor ou misto. As alterações serão de natureza sensitiva, motora ou mista.

Na lesão de um nervo, os músculos por ele inervados terão sua ação interrompida. Assim, o segmento anatômico distal à lesão, em se tratando de nervo sensitivo, perderá a sensibilidade, quando nervo motor a motricidade e quando misto ambos.



Miotómos:
• C5 — flexores do cotovelo (bíceps braquial);
• C6 — extensores do punho (extensor radial longo e curto do carpo);
• C7 — extensores do cotovelo (tríceps);
• C8 — flexores dos dedos (flexores profundos) do dedo médio;
• T 1 — abdutores do dedo mínimo.
Didaticamente, as lesões dos nervos periféricos são classificadas segundo SEDDON (1944) e SUNDERLAND (1968):

Neuropraxia:

Lesão nervosa periférica sem solução de continuidade de fibras nervosas, com distensão, contusão, ou compressão, de prognóstico excelente. Com indicação de fisioterapia, principalmente durante o período no qual o nervo não exercer sua função. A cirurgia pode estar indicada em alguns casos de compressão do nervo que não regride ao tratamento conservador.



Axoniotmese:

Lesão nervosa periférica com solução de continuidade das fibras nervosas, porém, com preservação da bainha de tecido conectivo que envolve o nervo (epineuro). Com prognóstico excelente, tratamento conservador e fisioterapia.



Neurotmese:

Lesão nervosa periférica com secção completa do nervo. Prognóstico reservado, com indicação de reparação cirúrgica do nervo ou transferência muscular. Na evolução, existe também indicação de fisioterapia.



Degerenação Nervosa

Após uma lesão nervosa, ocorre um processo degenerativo no segmento distal que é chamado degeneração walleriana ou centrífuga e no segmento proximal, conhecido como degeneração axônica ou centrípeta.

A degeneração walleriana é um processo de degradação de todas as estruturas do axônio distal à lesão, que perde sua continuidade com o corpo celular do neurônio. A degeneração axônica ocorre em alguns milímetros ou centímetros proximalmente à lesão e sua extensão varia de acordo com a intensidade do trauma.

Nos processos de degeneração walleriana e axônica há fagocitose das estruturas degradadas por macrófagos e células de Schwann, que deixam o tubo endoneural vazio e preparado para receber o axoplasma produzido pelo corpo celular durante o processo de regeneração nervosa.

Regeneração das Lesões Nervosas Periféricas
Após a lesão nervosa ocorrem uma série de alterações no corpo celular do neurônio, conhecidas por cromatólise. Neste processo, o retículo endoplasmático condensado, conhecido como substância de Nisll, se dispersa pelo citoplasma da célula, o núcleo e nucléolo aumentam de tamanho e se dirigem para a periferia da célula, aumenta a quantidade de DNA e RNA; e a célula se prepara para um processo de metabolismo intenso, produzindo o axolasma que irá invadir o tubo endoneural distal. A velocidade de produção do axoplasma permite uma regeneração nervosa, em humanos,de cerca de 1 a 2 milímetros por dia.

Grupos de fibras nervosas, em diferentes níveis, podem ser lesados por trauma mecânico, térmico, químico ou por isquemia; e o prognóstico da lesão depende tanto do mecanismo do trauma, quanto do nível em que a estrutura nervosa foi lesada.

Dependendo do tipo de trauma e de lesão há variação na conduta a ser tomada. Os ferimentos causados por trauma mecânico com elemento cortante são de diagnóstico mais simples e devem ser tratados pela reconstrução cirúrgica.

Classicamente, os causados por arma de fogo de pequeno calibre são tratados, inicialmente, não cirurgicamente, por cerca de 60 dias, antes de se estabelecer a conduta definitiva, dependendo de sua evolução. As lesões nervosas graves causadas por frio são raras em nosso país. Ocasionalmente ocorrem neuropraxias a frio após uso excessivo de bolsas de gelo por esportistas, por exemplo.

As ocasionadas pelo calor e por substâncias químicas também são raras. As causadas por compressão são de maior ou menor gravidade dependendo do tempo de isquemia provocado. Elas podem ser provocadas por tumores, hematomas, saliências ósseas, entre outras; ou por pressão de um torniquete, uma faixa de Esmarch e mesmo uma imobilizacao provisoria. Cada um destes agentes podem causar alterações anatomopatológicas diferentes de acordo com o nível de acometimento da fibra nervosa.

Reabilitação físico-funcional em pacientes com Plexopatias Braquial
O programa terapêutico visa a prevenção de retrações musculares e manutenção da amplitude de movimento, através de alongamentos e exercícios (passivos, livres, resistidos) associados ao treino de habilidades funcionais. Técnicas específicas de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva e eletroterapia.

O TENS (neuroestimulação elétrica transcutânea) para o controle da dor nos estágios iniciais da lesão é fundamental e pode ser obtido através do uso da estimulação elétrica nervosa transcutâne. LIANZA (2001) afirma que o FES é utilizada retardar o processo de atrofia, principalmente a fibras do tipo II.

Após a lesão de um nervo periférico, a resposta esperada é a de atrofia das fibras musculares e substituição progressiva por tecido conjuntivo fibroso. Este processo dura cerca de 30 a 36 meses após a denervação. Muitos tem indicado o uso de estimulação elétrica para evitar ou retardar tal fenômeno. Alguns estudos sugerem o uso de estimulação elétrica diária por, no mínimo, 30 minutos. Por outro lado, existem relatos sobre efeitos deletérios da estimulação elétrica em músculos denervados. Se houver expectativa de retorno da função muscular em 15 a 18 meses, a estimulação elétrica parece não proporcionar nenhum benefício.

Alguns estudos demonstraram que a recuperação de músculos denervados não submetidos a estimulação elétrica é o mesmo que os submetidos. Naqueles paciente onde a expectativa de reinervação muscular é maior que 2 a 3 anos o uso de estimulação elétrica é questionável e há necessidade de maiores estudos sobre estímulos que imitam a fisiologia muscular para estabelecer seu real benefício.

A cinesioterapia com mobilização passiva para prevenir as contraturas dos tecidos moles, especialmente às aderências escapuloumerais. É preciso ter cuidado para não distender exageradamente os tecidos moles adjacentes á articulação do ombro, principalmente na presença de paralisia total do braço, tendo cuidado de não deslocar do ombro, evitando o risco de luxação da articulação glenoumeral.

A aplicação de talas e tipóias evita o encurtamento de tecidos moles. O programa de treinamento da motricidade deve incorporar períodos de contenção do membro superior sadio.

A terapia com laser de baixa intensidade de diodo Arseneto de Gálio (AsGa) vem sendo utilizada em várias pesquisas clínicas po ocasionar um estímulo na microcirculação, devido à paralisação dos esfíncteres pré-capilares, po provocar vasodilatação de arteríolas e capilares e da neoformação vascular, levando a um aumento d fluxo sanguíneo na área irradiada, têm sido utilizado também para a cicatrização de tecidos e po ocasionar um aumento na produção de ATP celular, provocando aumento na atividade mitótica da células.

O laser de baixa intensidade pode ser utilizado nos quadros álgicos nas raízes dos plexo correspondentes ao local de dor. Para esses quadros utiliza-se uma dosimetria que varia de 10-20 J/cm2. O efeito analgésico daria-se pela diminuição da inflamação devido à menor quantidade de prostaglandinas favorecendo a eliminação das substâncias algógenas, e pela liberação de beta-endorfinas que atuam no tálamo, bloqueando a percepção de dor.

Conclusão
A Fisioterapia desempenha um papel de destaque no tratamento conservador dos pacientes com lesão de PB, sendo ele o profissional da saúde que terá o maior contato com este paciente, onde lhe é atribuída à responsabilidade de reabilitar e oferecer melhor qualidade de vida ao paciente com lesão de plexo braquial.

Referências
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